Inschrijven bij Tandheelkundig Centrum Kastanjehoeve

Bent u inwoner van de regio Hendrik-Ido-Ambacht, Ridderkerk, Barendrecht en Zwijndrecht en op zoek naar een tandarts? Schrijf u dan nu in. Om uw behandeling bij onze praktijk in Hendrik-Ido-Ambacht te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Persoonsgegevens

Voornaam

(aub. vermelden bij kinderen)

Achternaam*

Initialen*

Geboortedatum*

Geslacht de heer
mevrouw

BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoon huis*

Telefoon werk

Mobiel

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam*

Polisnummer*

Begindatum verzekering*

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?

Inschrijven

Inschrijven bij Tandheelkundig Centrum Kastanjehoeve

Vragen?

De tandarts die samen met u werkt aan een gezond en mooi gebit